様式第1号(第3条、第9条関係)
西条市東予総合福祉センター使用許可(兼使用料減免)申請書

年　　月　　日　　

　西条市社会福祉協議会会長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　―　　―　　　)　　

　西条市東予総合福祉センターの使用について、次のとおり申請します。	
使用日時	年　　月　　日(　　曜日)　　　　　時から　　　時まで	
使用場所	□第1会議室　□第2会議室　□第1研修室　□第2研修室　□創作活動室□陶芸窯（素焼き・本焼き）	
行事等の名称	　	入場料の徴収　有・無	
行事等の内容	　	
使用人員	人　	
次の理由により西条市東予総合福祉センター使用料の免除(減額)を申請します。	
減免申請の理由	□市内在住の65歳以上の者が使用するとき。
□市内在住の身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳を所持する者及びその付添いの者が使用するとき。
□国又は地方公共団体が社会福祉の増進等の事業を行うために使用するとき。
□市内の社会福祉団体が社会福祉の増進等の事業を行うために使用するとき。
□市内の公共的団体が社会福祉の増進等の事業を行うために使用するとき。
□市長が特に適当と認めたとき。	
　(注)太線の枠内のみ記入してください。
基本使用料	円　	
加算料金	営利目的
入場料等
陶芸窯	円	冷暖房	円　	
備品使用料	円　	
使用料の減免	(△　　　　　　　　　　円)	
合計	円